Questionnaire • SOLEIL MEDICAL

Questionnaire médical

En vue d’une admission temporaire ou permanente

Informations sur le séjour

Type de séjour souhaité*

Durée spécifique

Type de chambre souhaitée*

Type de lit*

Prestations souhaitées

Date d’entrée souhaitée

Coordonnées de la personne qui fait la demande

Nom*

Prénom*

Adresse

Lien de parenté

Téléphone *

Email *

Coordonnées du futur résident

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Lieu de naissance

Domicile

Email éventuel

Situation familiale

Lieu de vie actuel de la personne

Mesure de protection juridique

Etat civil de la personne chargée de la protection juridique ou dénomination sociale

Coordonnées du médecin traitant

Nom

Prénom

Téléphone

Adresse

Antécedents Médicaux :

Antécedents chirurgicaux :

Allergies :

Evaluation de l'autonomie

Renseignements médicaux

Dépendance

Connaissez-vous le GIR de la personne

Historique

Historique de la maladie nécessitant le placement :

Traitement actuel :

Vous pouvez joindre les ordonnances par copies, dans ce cas il n’est pas nécessaire de remplir sa rubrique médicaments

Médicaments

Collyres

Soins infirmiers

Kinésithérapie

Régime particulier

Personne a contacter en cas de problème :

Nom

Prénom

Téléphone

Adresse

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande formulée et de la relation commerciale qui peut en découler.

Un devis précis vous sera envoyé dès réception des documents.

Vous pouvez consulter notre grille des tarifs à la rubrique « Prix et prestations » .